2024年9月11日15时许，文山市卧龙街道卧龙社区嘉柏澜庭小区发生一起摔跌事故，事故造成一人死亡，直接经济损失为人民币捌拾肆万零陆佰贰拾肆元（￥840624）。
文山市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，于2024年10月11日成立了由市应急管理局、市公安局、市住房和城乡建设局、卧龙街道办事处、市总工会、市人力资源和社会保障局组成的事故调查组（文市政办发〔2024〕128号）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正、注重实效”的原则展开调查，通过调查取证、人员询问、走访论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，对相关责任人员及责任单位提出了处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
经调查组认定：文山卧龙嘉柏澜庭“9•11”事故不属于生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
1.文山市××物业有限责任公司：
统一社会信用代码：91532621MA6K6T××
类 型：有限责任公司（自然人投资或控股）
住 所：文山市开化街道螺峰路硕峰学府草堂S1-3商铺三楼
法定代表人：晋××
注册资本：陆佰万元整
成立日期：2016年07月04日
经营范围：许可项目：餐饮服务；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：家政服务；物业管理；停车场服务；专业保洁、清洗、消毒服务；代驾服务；单位后勤管理服务；日用百货销售；集贸市场管理服务；园林绿化工程施工；城市绿化管理；消防技术服务；消防器材销售；住宅水电安装维护服务；建筑材料销售；商业综合体管理服务；外卖递送服务；家具安装和维修服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
登记机关：文山市市场监督管理局
登记时间：2023年10月20日
（二）涉及人员情况
1.晋××：女，汉族，出生于1970年03月07日，居民身份证号码：53262119700307××××，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山县开化镇××。系文山市××物业有限责任公司法定代表人。
2.陈××：男，汉族，生于1983年09月29日，居民身份证号码：53262119830929××××，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山市××。系文山市××物业有限责任公司嘉柏澜庭项目楼盘主管。
3.杨××：男，汉族，出生于1962年05月09日，居民身份证号码：53262719620509××××，住址：云南省文山壮族苗族自治州广南县那洒镇××。系文山市××物业有限责任公司嘉柏澜庭项目保洁员，在本次事故中死亡。
4.林××：女，出生于1950年08月13日，居民身份证号码：53262119500813××××，住址：云南省文山壮族苗族自治州文山市卧龙街道嘉柏澜庭××，系该户业主。
二、事故发生单位安全管理情况
（一）事故发生单位安全机构设置
文山市××物业有限责任公司成立安全生产领导小组、建立安全生产组织机构图并下发通知：明确公司法定代表人晋家瑜为组长，副组长为王××、陈××，组员为覃×、王××、夏××、李××等相关人员的领导小组，任命覃＊为公司兼职安全管理员。并在文件中明确安全生产领导小组的工作职责。
（二）事故发生单位制度建立情况
文山市＊＊物业有限责任公司制定了《安全生产责任制》《安全生产投入保障制度》《安全生产例会制度》《安全生产知识教育、培训制度》《隐患排查治理制度》《安全生产风险分级管控制度》《风险评估与危险辨识管理制度》《安全生产应急管理制度》《事故报告、调查、处理制度》《劳动防护用品管理制度》《安全生产操作规程管理制度》等安全生产规章制度。
（三）事故发生单位事故防范措施和制度执行情况
文山市＊＊物业有限责任公司与死者杨＊＊签订了劳务合同。对员工进行了三级安全教育培训、日常安全培训，按照公司制定的制度开展安全检查巡查、日常隐患排查，有检查、有落实、有资料台账。
三、事故发生经过
2024年9月11日14时50分，杨××在嘉柏澜庭小区物业办公室完成打卡后开始工作。在小区进行保洁工作时遇到1栋3单元202室的业主林××，并进行交谈。约15时左右，杨××离开工作岗位，随同林××进入其家中清理废旧物品，在清理物品过程中，林××看到邻居王××从自己家门口路过随即到门口与其闲聊。15时16分，两人听到客厅内传来异常的声响，随即一同进入客厅查看，发现杨××倒在地上，对其呼喊没有反应。王××立刻前往小区物业管理办公室叫人，在办公室告知了小区楼盘主管陈××。陈××到达现场，发现杨××处于昏迷状态。15时23分，陈××拨打120急救电话，随后电话联系杨××家属。15时31分，医务人员抵达现场，对杨××进行紧急救治。15时38分，陈××拨打了110报警电话，15时50分，警务人员到达现场，开展现场勘验工作。杨××的妻子胡××赶到现场，医务人员向她宣布杨××已无生命体征。
四、事故现场情况
事故现场位于文山市卧龙街道嘉柏澜庭小区××，地面：干燥，天气：晴，照明：自然光，温度：20.0℃，湿度：87.0%，方向：北方。
五、人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，截至事故调查结束时事故造成直接经济损失为人民币捌拾肆万零陆佰贰拾肆元（￥840624）。
六、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年9月11日15时发生事故，15时23分嘉柏澜庭小区物业管理人员陈＊＊拨打120急救中心电话。15时31分，医务人员到达现场开展救治，15时38分陈＊＊拨打110电话报警，15时50左右，警务人员到达现场进行现场勘验。
（二）事故现场应急处置情况
在接报事故信息后，医务人员于2024年9月11日15时31分到达现场开展救治，警务人员于15时50左右到达现场进行现场勘验工作，卧龙街道办事处、应急管理局工作人员在接报后赶往现场开展处置工作。
（三）医疗救治和善后处理情况
事故发生后，医务人员及时进入现场进行救治，抢救无效后宣布杨××已无生命体征，物业公司与死者家属协商后将死者送往文山市殡仪馆等待进行尸体检验鉴定，司法鉴定机构于10月27日作出司法鉴定意见书。截至事故调查结束，善后事宜正在协商中。
（四）事故应急处置评估
事故发生后陈××第一时间拨打120急救电话。医护人员、警务人员、街道办事处人员、应急管理局工作人员在接报信息后立刻赶往事故现场开展现场处置工作，未发生次生事故。
经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序。
七、事故原因分析
杨××在上班期间，违反物业公司管理规定，在未经报备、批准的情况下，私自跟随业主进其家中进行作业时摔跌，造成在高血压与心脑血管粥样硬化基础上自发性大脑底部蛛网膜下腔大量出血与第四脑室积血致大脑功能急性障碍与呼吸循环功能衰竭猝死。
八、防范事故发生的对策措施建议
针对文山卧龙嘉柏澜庭“9•11”事故的发生，教训是深刻的，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和减少类似事故再次发生，调查组特提出以下防范措施和建议：
（一）文山市××物业有限责任公司要深刻吸取本起事故的惨痛教训，总结经验，认真落实安全生产责任制，进一步加大对从业人员的安全教育和培训，切实增强从业人员的安全意识。
（二）文山市住房和城乡建设局要深刻吸取本起事故的惨痛教训，针对事故暴露出的问题，复盘反思，建立健全安全生产长效机制，持续推动物业企业加强安全生产管理，持续加强对物业企业的安全生产知识培训，提升企业管理人员业务管理能力和安全生产防范意识，切实做到“三管三必须”即管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。
（三）卧龙街道办事处要认真吸取事故教训，加大辖区安全隐患排查治理工作，建立隐患排查台账，及时采取有效措施消除安全隐患，通过多渠道、多形式的开展宣传教育和专业培训提升居民、工作人员及企业负责人的安全意识和自我保护能力。
九、附件
1.文山市人民政府办公室关于成立“9•11”事故调查组的通知（文市政办发〔2024〕128号）；
2.“9•11”事故调查组人员名单；
3.“9•11”事故直接经济损失；
4.“9•11”事故死亡人员基本情况。
